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权威!广东保险业发布2019-2021年反保险欺诈十大典型案例......

来源:广东保险 发表时间: 2021-12-28 打印本页

近年来,为保护保险消费者合法权益,防范打击保险欺诈犯罪行为,在广东银保监局指导下,广东保险业持续深入开展反保险欺诈工作,取得了较好成效。据不完全统计,2018年以来,驻粤保险机构依法拒赔涉嫌保险欺诈案件71559件,挽损24.76亿元,推动公安机关对保险欺诈案件立案107起,涉案金额1.23亿元。

一是强化行业合力

2020 8月,广东银保监局与广东省公安厅签订《防范和打击银行保险领域违法犯罪合作备忘录》,以打击保险欺诈为重点,推动警保深度合作。省保协成立反保险欺诈中心,建立了反欺诈联席会议制度,召开了30余次反欺诈工作联席会议,组织会员机构成立反欺诈联盟,联盟主体间共享高风险人群229人次,高风险修理厂及律所等单位共计127个。省保协与13个省市建立跨地区高风险信息共享机制,累计共享风险数据近8万条。

二是突出大数据应用

开发建成广东车辆数据信息管理平台,与有关部门实现了车辆信息和保单信息互连互通;联合公安机关建设保险诈骗风险防控系统,加强人身险和车险业务欺诈风险的监测预警,已经与67家产寿险公司完成系统联调(其中45家公司已正式对接上线)。在跨部门、跨机构打通数据壁垒、实现数据信息有效共享的基础上,充分发挥大数据作用,专人拆分疑似欺诈数据,协助保险机构串并锁定可疑线索,积极推进保险欺诈案件风险研判、案件移交等工作。2020年排查航延险高风险线索近2000条,锁定高风险人群10余名,2021年排查车险风险线索2738条、理赔记录7339条,农业险、航班延误险、企财险、意健险等险种的风险欺诈线索7000余条,配合公安经侦和交管部门、保险公司提供风险车辆承保及理赔信息查询400余次。

三是积极开展宣传教育

联合省公安厅经侦局共同推出《保险诈骗风险提示》系列宣传海报,发动保险机构积极开展“反欺诈筑诚信”主题短视频征集报送和行业展播,通过“广东保险”微信公众号等宣传平台发布反欺诈典型案例30余件,邀请公、检、法和保险行业的专家以现场和线上等方式多次开展反欺诈业务培训,参训人数累计达2万余人次,参与中国龙8娱乐国际官方网《反保险欺诈组织规范》课题研究,提供反保险欺诈的广东经验。

为进一步加强我省反保险欺诈工作,强化震示警慑,优化行业发展的外部环境,增强社会公众反保险欺诈的意识和能力,在广东银保监局指导下,省保协组织开展了2019-2021年广东保险业反保险欺诈典型案例评选活动,结合案件情节、社会影响、涉案金额等因素,评选出了十大反保险欺诈典型案例,并向社会进行公开通报,这是广东保险业不断强化反保险欺诈的工作举措之一。下阶段,广东保险业将进一步着力构建以大数据运用为核心、以刑事司法协作和行业联防为两翼的反保险欺诈工作机制,严厉打击保险欺诈违法犯罪行为,为净化行业发展环境、保障消费者合法权益、实现行业高质量发展做出更大贡献。

2019-2021 年广东保险业反保险欺诈十大典型案例

一、打击人伤“黄牛”欺诈团伙,铲除黑色产业链条

(一)报送单位:平安财险广东分公司

(二)案例简介:平安财险广东分公司在对人伤重案专项排查中,发现惠州地区有一批人伤赔案存在伤者赔款被截留嫌疑,具体表现为伤者工作居住证明模板雷同、伤者住院天数与实际不符、工作及居住证明与实际不符、未有鉴定人到场给伤者做伤残鉴定而仅凭“黄牛”提供照片出具鉴定报告、伤者未到庭参加庭审但判决书记录伤者参加庭审、伤者对伤残鉴定及案件起诉完全不知情等。经公安机关深入侦查,最终以何某添、何某伟为首的“人伤黄牛”欺诈团伙浮出水面。该团伙主要通过虚构住院时长、工作居住证明、违规鉴定虚高伤残等级等手段扩大保险赔偿金,并隐瞒伤者理赔情况截留伤者赔款,严重损害交通事故伤者及保险公司权益。目前,公安机关已成功抓获包括中介“黄牛”、医院、企业单位、鉴定机构、保险公司等环节犯罪嫌疑人在内的团伙成员28人,连带破获跨度超10年的非法代理保险人伤索赔案件200 余起,涉案金额达5000万余元。

二、拆装旧件作假骗保,欺诈团伙难逃法网

(一)报送单位:太平洋财险广东分公司

(二)案例简介:20192月,太平洋财险广东分公司发现该公司承保的粤Y3****号保时捷车辆2016123日由蔡某华驾驶追尾三者重型货车,保单到期后向另一财险公司投保,于2017112日以类似手法追尾三者重型货车,两次事故发生间隔仅1个月,通过定损照片比对,发现存在装覆旧件制造虚假事故重复索赔的骗保嫌疑。经公司专案小组对修理厂全面核查,发现某修理厂关联案件事故碰撞形态高度雷同,基本上是道路行驶中变道碰撞其他车辆或追尾货车,经物价评估后发起诉讼。经行业联合对蔡某华及其所掌控的修理厂、所涉及的物价评估机构核查,最终掌握了以蔡某华为首的保险诈骗团伙利用不同车辆装覆旧件制造虚假事故重复索赔的确凿证据。目前,20余名涉案人员已被提起公诉,8名涉案人员已被批准逮捕,涉案金额达4000余万元。

三、机关算尽小聪明,骗保不成反入狱

(一)案例报送单位:人保财险广东省分公司

(二)案例简介:202169日,廖某某向人保财险肇庆分公司报案称其驾驶粤H****7车辆时,因低头捡手机不小心冲入星湖中,车辆全损报废,向保险公司索赔36.4万元。保险公司调查发现本案存在车辆高额投保、落水行驶痕迹形态异常等疑点,且事故发生前,廖某某在事故地点附近停车等待近半小时,期间与人多次进行语音通话,沟通路面情况和落水点,由此确认该案应为一起故意驾车落水骗赔案件。经公安机关侦查,廖某某供认了自己故意制造车辆落水事故骗保的犯罪事实,放弃保险索赔。目前,廖某某及其同伙区某某均已被刑拘。

四、偷梁换柱混视听,作茧自缚终伏法

(一)案例报送单位:亚太财险广东分公司

(二)案例简介:2020921日,亚太财险广东分公司接到被保险人某公司报案,称其公司员工驾驶粤AF****车辆于919日碰撞骑电动车三者,导致三者一人重伤,其它信息不肯透露。鉴于该起事故延迟报案,标的方隐瞒事故详情,且通过调查伤者家属了解到,标的驾驶员存在换驾逃逸情形,亚太财险随即向交警部门反映情况,向被保险人公司领导说明利害关系。多重压力下本案真实司机陈某主动投案自首,交代了自己酒驾发生交通事故后,请同事王某过来换驾,以此逃避法律责任、骗取保险赔偿。该案件涉案金额120万元,商业险拒赔100万元。司机陈某因涉嫌酒驾肇事逃逸致人死亡,而后找人顶包换驾,被人民法院判定承担刑事责任。

五、伪造国家公文印章骗赔,法网恢恢难逃法律制裁

(一)案例报送单位:平安财险广东分公司

(二)案例简介:平安财险广东分公司在对车辆划痕险案件专项排查中,发现保险营销员林某为了扩展业务、牟取私利,通过编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或夸大保险事故损失程度的方式,于黄某处购买伪造的报警回执,骗取平安财险理赔款43次共计108832元,黄某从中非法获利4300元。2021 5 14 日,江门市蓬江区人民法院公开审理了林某、黄某犯诈骗罪一案,林某、黄某犯诈骗罪,分别被判处有期徒刑两年六个月、一年,并分别处罚金两万元、八千元。同时,林某、黄某退回本案保险理赔所得金额。

六、农险并非唐僧肉,弄虚作假终入刑

(一)案例报送单位:中华财险广东分公司

(二)案例简介:201976日,中华财险茂名中心支公司在农险理赔工作中发现,被保险人梁某2019619日出险的仔猪照片与201976日出险照片相同,经调查发现,被保险人利用当时苹果手机不能安装保险公司时空水印相机的漏洞,修改照片拍摄时间和地址定位,使用同一张照片多次索赔。回溯历史赔款发现,梁某利用其协保员的身份,多次代替其他农户投保生猪类保险后骗赔。涉及赔款金额75.3万元,其中虚增投保生猪死亡数量593头,通过夸大损失骗取保险金23.67万元。目前,梁某因犯保险诈骗罪,被判处有期徒刑二年三个月,并退回本案保险理赔所得金额。

七、“移花接木”欺诈终未遂,“浪子回头”免牢狱之灾

(一)案例报送单位:太平洋财险广东分公司

(二)案例简介:2020 8 11日,被保险人向太平洋财险佛山分公司报案称,该司一名新进员工韦某在工作期间突发疾病当场死亡。查勘发现该司安责险保单附加新增雇员条款,死亡保额为100万元,但韦某不在投保雇员清单。被保险人单位法人代表以其他员工过于紧张、表达不清为由不让其他员工接受询问,由其本人全程回答,但内容前后矛盾。深入调查发现,韦某实为另一单位(安责险过期未续),员工,真实单位法人代表与被保险人法人代表系亲属关系,故想冒充被保险人新员工索赔。经告知保险欺诈所面临的法律后果,被保险人放弃索赔。

八、内外勾结精心跨境设骗局,火眼金睛识真相终究一场空

(一)案例报送单位:中国出口信用保险广东分公司

(二)案例简介:2019310日,中国出口信用保险广东分公司接到一宗报案,称某科技公司出口香港的一批发票货值近50万美元的芯片遭遇买方货款拖欠。该科技公司提交的贸易单证表面并无异常,进口买方亦积极配合调查,书面确认交易、收货、欠款金额准确,称迟付原因系其下游客户拖欠。但调查发现,涉案芯片规格型号罕见,价格畸高,单片价格约是我国芯片平均出口单价的10倍,且交易数量和金额、发货节奏等与买卖双方资金、技术、销售能力和行业地位不匹配。最终通过走访调查供应链上游发现,芯片设计/采购合同、银行水单等资料涉嫌伪造、变造。在事实面前,该科技公司主动放弃全部索赔。

九、价值145万的死亡证明

(一)案例报送单位:中国人寿广东省分公司

(二)案例简介:2019720日,中国人寿佛山市分公司接报案称,被保险人张某于2019719日在郊外意外溺水死亡,其家属以各种理由拒绝提供死亡证明。现场查勘发现,事发现场路面平整,排除了意外落水因素。行业排查发现张某生前欠下300多万元债务,短期内在平安人寿、中意人寿等保险公司投保了多份意外险,保额合计145万元,存在短期内分散投保高额意外险后故意制造保险事故骗赔嫌疑。在佛山市龙8娱乐国际官方网指导下成立多公司联合调查组,走访派出所获悉公安机关排除他杀,家属对张某死亡原因为自杀无异议。联合调查组整理线索证据链,向家属解释宣传保险法律法规和保险欺诈的法律后果。家属最终提供了张某的死亡证明,显示死因为自杀,相关保险公司依法做出拒赔意外身故保险金决定,行业反欺诈止损金额145万元。

十、多次虚构保险事故骗保,最终难逃法律制裁

(一)案例报送单位:平安养老广东分公司

(二)案例简介:20209月,平安养老险广东分公司在理赔案件常规排查中发现,201910月至20208月期间,涂某和陈某在平安好福利平台注册多个账号,利用自助理赔小额医疗费不需要临柜办理的特点,通过冒用他人身份信息、伪造住院病历、医疗发票等手法虚构保险事故,使用被保险人身份信息开设的银行账户获取理赔款,共涉及18笔赔案,金额合计7.71万元。保险公司根据自助理赔定位追踪骗保人并向公安机关报案,涂某和陈某于202110月被公安机关抓捕归案。

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